A morte do titular do plano de saúde e a opção de continuidade do contrato dos dependentes.
Segundo as definições dispostas nos artigos 3º e 5º da Resolução Normativa n° 195/2009, da ANS, entende-se por plano privado de assistência individual e plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial:
Art. 3º- Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. (...) Art. 5º- Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
O dependente, em razão do vínculo empregatício que seu cônjuge possuía com a empresa estipulante, atrai, portanto, as determinações dispostas no artigo 30 da Lei n° 9.656/98:
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (...) §3º - Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
Os dependentes do titular falecido, já inscritos no plano de saúde coletivo empresarial, têm garantido o direito de assumir a titularidade e manutenção do contrato, mediante o pagamento integral do prêmio, conforme previsto na citada Lei nº 9.656/98 e interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.
Neste sentido, seguem precedentes:
0023635-61.2018.8.19.0038 - APELAÇÃO Ementa sem formatação
1ª Ementa Des(a). LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO - Julgamento: 16/09/2020 - SÉTIMA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível. Relação de consumo. Ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais. Plano de saúde coletivo empresarial. Morte do segurado titular. Cancelamento unilateral após o decurso do período de remissão, quando a viúva necessitava de atendimento médico emergencial. Sentença de procedência. Recursos das partes. Aplicação do artigo 30, § 3°, da Lei n° 9.656/98, que autoriza a permanência da dependente no plano empresarial após o óbito do titular, desde que assuma o pagamento integral do prêmio. Danos morais configurados. Indenização que deve ser majorada em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Provimento do primeiro recurso e desprovimento do segundo. INTEIRO TEOR Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 16/09/2020 - Data de Publicação: 23/09/2020 (*)
0003771-75.2019.8.19.0014 - APELAÇÃO Ementa sem formatação
1ª Ementa Des(a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO - Julgamento: 25/06/2020 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível. Direito do Consumidor. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde coletivo por adesão. Óbito da titular. Extinção do contrato por alegada inexistência de vínculo do dependente com a pessoa jurídica contratante. Sentença de procedência que assegurou a permanência do beneficiário viúvo, que era seu dependente, no mesmo plano e sob as mesmas condições, e condenou os réus ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais. Recurso da operadora do plano de saúde. 1- Contrato que prevê expressamente o direito do dependente de permanecer no plano em caso de morte do beneficiário titular, por período equivalente a um terço do tempo de contrato, limitado a 24 meses. 2- Súmula Normativa 13 da ANS que assegurou o direito de manutenção do plano aos dependentes de titular que veio a óbito após o término do período de remissão, durante o qual não há cobrança de mensalidades. 3- Precedentes deste Tribunal que reconhecem que tal direito se estende aos beneficiários de contratos coletivos que não contemplam a cláusula de remissão. Inteligência do art. 30, 3º, da Lei 9.656 c/c Súmula 13 da ANS. 4- Recurso desprovido. INTEIRO TEOR Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 25/06/2020 - Data de Publicação: 03/07/2020 (*) INTEIRO TEOR Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 26/08/2020 - Data de Publicação: 08/09/2020 (*)
0081901-89.2017.8.19.0001 - APELAÇÃO Ementa sem formatação
1ª Ementa Des(a). CELSO SILVA FILHO - Julgamento: 18/08/2020 - VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO. Plano de saúde coletivo empresarial. Morte do titular. Exclusão da dependente, ora apelada, após o período de remissão. Manifesta abusividade da cláusula contratual que impõe extinção do contrato após o término do período de remissão do contrato. Inteligência do artigo 51, inciso IV, do CDC. Artigo 30, §3 º, da Lei 9656/1998, que assegura o direito de permanência aos dependentes cobertos pelo plano coletivo, em caso de morte do titular. Artigo 3º, § 1º da Resolução Normativa 195/200, da ANS, e Súmula Normativa n. 13, da ANS, que asseguram expressamente ao dependente do falecido titular do plano de saúde individual ou familiar o direito de permanência no plano de saúde, mantidas as condições anteriormente contratadas, desde que assumindo as obrigações que eram pelo titular adimplidas. Atual jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça que reconhece a aplicabilidade destas normas regulamentares aos planos coletivos. Direito da apelada de, depois do encerramento do prazo de remissão, o ser notificado para se manifestar sobre a possibilidade de manutenção do contrato, face a evidente a abusividade da cláusula contratual que impõe a extinção do vínculo após o fim do período de remissão. Jurisprudência deste Tribunal de Justiça. RECURSO NÃO PROVIDO. INTEIRO TEOR Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 18/08/2020 - Data de Publicação: 25/08/2020 (*)
Além do mais, o seguro saúde é um contrato que envolve direito fundamental à saúde, à vida e à dignidade humana, razão pela qual o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução n° 19/1999, que regula as hipóteses ocorridas a partir do encerramento ou da liquidação dos planos coletivos de saúde, cujo artigo 1º dispõe:
Art. 1º - As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. § 1º – Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas modalidades de planos, o período de permanência do beneficiário no plano coletivo cancelado. § 2º – Incluem-se no universo de usuários de que trata o caput todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular.
Destarte, o princípio da boa-fé objetiva, que está ligado à interpretação dos contratos, prevê que o juiz deve analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada pelo abuso da confiança nela depositada.
A exclusão automática do plano de saúde, após o período de remissão, coloca o consumidor em exagerada desvantagem, sendo incompatível com a boa-fé e a equidade (artigo 51, inciso IV do CDC), tendo em vista que exclui do contrato beneficiário que, durante sua juventude e após anos de vínculo com a operadora, colaborou para o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
No que se refere à modalidade de assistência à saúde, individual ou familiar, o artigo 3º, § 1º da Resolução Normativa 195/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS assegura expressamente ao dependente do falecido titular do plano o direito de permanência no plano de saúde, mantidas as condições anteriormente contratadas, desde que assumindo as obrigações que eram pelo titular adimplidas, in verbis:
“Art. 3º - Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. §1º A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.”
De igual modo, a Súmula Normativa n. 13, da ANS dispõe expressamente que o término da remissão, por morte do segurado titular, não extingue o contrato de plano de saúde familiar, sendo assegurado aos seus dependentes já inscritos o direito à manutenção do plano de saúde, nas mesmas condições contratuais anteriormente previstas, a saber:
“SÚMULA NORMATIVA N° 13, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2010. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no uso da competência que lhe conferem os arts. 3º e 4º, incisos II, XXIV e XXVIII, combinado com o art. 10, inciso II, da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e em conformidade com o inciso III do art. 6º do Regimento Interno, aprovado pela Resolução Normativa – RN n° 197, de 16 de julho de 2009. Considerando os princípios dispostos no texto da Constituição da República de 1988, especialmente o da igualdade (art. 5º, caput), o da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III), o da liberdade (art. 5º, caput), o da proteção da segurança jurídica e o da proteção à entidade familiar (art. 226, § 4º); Considerando as hipóteses de manutenção de titularidade, previstas no art. 6º, § 2º , da RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, e no art. 3º, § 1º, da RN n° 195, de 14 de julho de 2009. RESOLVE: Adotar o seguinte entendimento vinculativo:1 – O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.”
A atual jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem adotado igualmente para os planos coletivos o entendimento supramencionado, no sentido da possibilidade de manutenção do plano de saúde pelo dependente já inscrito, no caso de morte do titular., confira-se:
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.839.440 - SP (2019/0282222-6) - RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI – julgamento: 30/03/2020 - DECISÃO - Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado: PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REMISSÃO. CONTINUIDADE. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Contrato previa cláusula de remissão em caso de falecimento do titular (art. 30, §3º, Lei nº 9.656/ 1998). Cláusula de limitação de idade e de tempo de manutenção dos remidos que é abusiva e, portanto, nula de pleno direito (art. 51, I V, CDC). Remissão durante dois anos, após os quais haverá custeio integral do plano de saúde pelas apeladas, de mensalidade correspondente a cada categoria e faixa etária. Transmissão da titularidade do plano para cada uma das dependentes que não viola o artigo 35, §5º , da Lei nº 9.656/1998. Sentença mantida. Recurso desprovido. A parte recorrente sustenta ofensa ao art. 30, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, e 5º, II, da Constituição Federal. Preliminarmente, necessário salientar que a via especial não é a sede própria para a discussão de matéria de índole constitucional, sob pena de usurpação da competência exclusiva do STF. Incidem os enunciados 282 e 356 da Súmula do STF quanto ao dispositivo legal indicado pelo recorrente, pois é estranho ao julgado recorrido, a ele faltando o indispensável prequestionamento, do qual não estão isentas sequer as questões de ordem pública. Vale ressaltar, ainda, que em nenhum momento o acórdão recorrido impôs à recorrente a obrigação de manter as autoras indefinidamente no plano de saúde, apenas firmou seu direito à remissão, e, após o término do seu prazo, a garantia de oferecimento de novo pacto, nas mesmas condições contratuais, conforme estabelece o art. 30, § 3º, da citada norma legal - direito já reconhecido pela jurisprudência da Terceira e da Quarta Turma (AgInt no AREsp 1439980/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 23/5/2019; AgInt no AREsp 1052232/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe 14/9/2018). Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo.”
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.763.464 - SC (2018/0182507-9) RELATOR: MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. MORTE DO TITULAR. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE IDOSA, APÓS A REMISSÃO. DESCABIMENTO. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA CONFIANÇA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR. 1. Polêmica acerca da exclusão de beneficiária idosa de plano de saúde coletivo por adesão em virtude da morte do titular. 2. Hipervulnerabilidade do consumidor idoso no mercado de planos de saúde. Doutrina sobre o tema. 3. Necessidade de se assegurar ao dependente idoso o direito de assumir a titularidade do plano de saúde, em respeito aos princípios da confiança e da dignidade da pessoa humana. 4. Julgados desta Corte Superior. 5. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.”
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